食管癌的靶向、免疫治疗有哪些？该如何选择？

食管癌最常见的两种类型是鳞状细胞癌和腺癌。其中鳞癌占食管癌的90%。食管腺癌是男性高发。多数食管癌在发现时候已经是晚期，最初发现的时候是吞咽困难，早期症状较少，非常难以开展早期诊断。

一般而言，晚期食管癌以治疗改善生活质量，延长生存时间，但是比较难以彻底治愈。下面这个图是人的食管的结构。

 

由于任何癌症都是基因突变导致的疾病，所以食管癌其实也是有基因突变的。但是食管癌的基因突变与肺癌的不同，往往是比较零散。但是有的也是涉及到EGFR、HER2、C-MET、PIK3CA和AKT等。而且TP53基因突变是概率最高的，大家知道这个基因突变是没有什么好的靶向药物的。

一项中国的研究发现，一个包含64名中国食管癌的患者，检测45个基因737个位点，主要的突变位点是TP53、PIK3CA、FBXW7、KRAS，其中PIK3CA是E542K和E545K（这个突变未来也可能使用依维莫司这些mTOR抑制剂），KRAS的突变位点是G13D，这个突变就只能使用PD-1。

当然对于基因公司的数据，我们可以可以看到一些好的案例报道，也就是找到了相应的靶向药物。但具体使用靶向药物的疗效、以及有效的时间估计都是个案报道，也就是没有形成如肺癌的EGFR靶点那样的主流靶向药物。但总体而言还是可以进行基因测序，找一下靶向治疗思路。当然做检测的话，一定要使用组织样本，不要使用血液样本。

另外对于食管癌，我们还可以检测一下蛋白表达水平，如EGFR、HER2的过量表达情况，如果EGFR蛋白表达过量，因为食管癌的EGFR突变概率是5-10%、EGFR扩增的频率是20-30%、EGFR过量表达的概率是30-80%，食管鳞癌的EGFR过量表达甚至达到了95%，因此检测到EGFR突变或过表达，可以与主治医生沟通是否联合爱必妥等靶向治疗药物。

另外一类靶向药物就是那种万能靶向药物，针对血管生成的抑制的药物，如贝伐单抗，阿帕替尼等。美国抗癌协会官网显示的食管癌的靶向药物只有曲妥珠单抗（针对HER2的蛋白大分子药物）、Ramucirumab，后者是一个针对VEGFR2的抗血管生成的靶向药物。但是这类药物一般需要联合其他药。单独用药的治疗有效率、有效时间从原理上来讲不会是特别长。

PD-1的治疗情况来看，目前美国FDA批准了帕博利珠单抗，也就是我们俗称的K药，用于治疗PD-L1表达阳性的食管癌，这些患者应该是一线或多线治疗后病情仍进展的局部晚期或转移性食管鳞状细胞癌。这一批准是基于Keynote-180、Keynote-181临床研究。

数据显示相比对照组，PD-1治疗组总生存期延长，有效率增高。相信以后其他的免疫治疗药物也会有数据公布，包含以后的免疫治疗联合其他治疗措施的治疗。

当然也不是说食管癌都需要用靶向或免疫治疗，其实光动力治疗也不错的，就是通过光敏剂附着在肿瘤，然后通过光来激发光敏剂来杀死肿瘤细胞，由于食管癌是一个腔道肿瘤，这个方法其实还是很不错的，有的病人可以改善生活质量，吃饭最起码也不成问题了。

食管癌的遗传学改变涉及到EGFR、HER2、c-MET、PIK3CA、AKT等，有的是DNA水平上的突变，有的是蛋白的过量表达。

食管癌的常见基因突变和蛋白过表达：

在食管鳞癌和食管腺癌里，EGFR基因突变频率为5-10%，EGFR扩增的频率为20-30%，EGFR过表达的频率为30-80%，在食管鳞癌里EGFR过表达的频率甚至可达到95.2%。因此EGFR靶点是个很理想的靶标。

在食管鳞癌里Her2过表达概率为23%，在胃食管交界癌里为22%。Her2靶点的曲妥珠单抗联合化疗可改善胃食管交界癌的生存期，但是小分子药物拉帕替尼对于存在EGFR和HER2过表达的食管腺癌生存改善不明显。

c-MET扩增的胃癌和食管癌患者预后较差，靶向c-MET的蛋白抗体Onartuzumab正在开展对HER2和c-MET阳性的胃癌和胃食管交界癌，小分子药物克唑替尼显示对于c-MET扩增的胃癌和食管癌有一定的疗效。

VEGFR在食管腺癌的表达频率为53.8%。抗血管生成的靶向药物贝伐单抗联合化疗可以改善胃食管交界癌的应答率，Ramucirumab是一个靶向VEGFR2的人源化单克隆抗体，最近被FDA批准用于二线治疗进展期胃癌或胃食管交界癌。其他小分子靶向药物，舒尼替尼被认为不能改善胃食管交界癌的生存获益。索拉菲尼与化疗联合则可以改善胃食管交界癌的生存获益。

FDA批准用于食管癌的靶向药物非常少，在美国抗癌协会官网上显示的靶向药物只有曲妥珠单抗和Ramucirumab。

Ramucirumab(Cyramza)是礼来公司的人源化单克隆抗体，被批准用于治疗不可切除的疾病，或者那些化疗后进展的患者。

尽管食管癌获批的靶向药物较少，但是分子诊断技术的进步，使得目前的靶向药物临床试验很多，有些显示出好的疗效。（癌度）

 

癌症患者的就医诊疗过程中，常规治疗无效时，患者们往往希望能够使用最新药物，以期达到较好的治疗效果。目前国内三甲医院有多年的癌症临床试验经验，致力于加快中国医药行业发展的同时，也为癌症患者等来新的治疗选择，提供新的希望。