普托马尼Pretomanid的肝毒性警示：在广泛耐药结核患者中的应用与监测

普托马尼（Pretomanid）作为耐药结核病治疗领域的明星药物，其联合方案（BPaL）已显著缩短治疗周期并提高治愈率。然而，任何药物在带来疗效的同时，也可能伴随潜在的不良反应。肝毒性作为抗结核药物常见的不良反应之一，在普托马尼的应用中同样需要引起高度重视。

　　肝毒性的临床表现与风险因素

　　普托马尼的肝毒性主要表现为转氨酶（ALT/AST）升高，严重时可进展为肝衰竭。临床试验数据显示，约10%的患者在使用普托马尼后出现转氨酶升高，其中2%的患者进展为肝衰竭。真实世界研究进一步揭示，合并乙型肝炎或丙型肝炎的患者肝损伤风险增加3倍。此外，药物相互作用也是肝毒性的重要风险因素。例如，普托马尼与CYP3A4诱导剂（如利福平、依非韦伦）联用时，可能显著降低其血药浓度，同时增加肝毒性风险。

　　肝毒性的监测与管理策略

　　为确保普托马尼的安全应用，治疗前需全面评估患者的肝功能状态，包括肝功能检查、病毒性肝炎筛查等。治疗期间，建议每月监测肝酶水平，若ALT或AST超过正常值上限的5倍，需暂停用药并联用保肝药物（如谷胱甘肽）。对于合并病毒性肝炎的患者，需加强抗病毒治疗，以降低肝损伤风险。此外，医生应密切关注患者的用药史，避免普托马尼与CYP3A4诱导剂或其他潜在肝毒性药物联用。

　　真实世界中的肝毒性案例与处理

　　在南非开展的真实世界研究中，一名合并乙型肝炎的XDR-TB患者，在使用BPaL方案治疗2个月后出现黄疸和转氨酶显著升高（ALT>10倍正常值上限）。医生立即暂停普托马尼，并给予保肝治疗和抗病毒药物，患者肝功能逐渐恢复。这一案例提示，对于合并病毒性肝炎的患者，需在治疗前制定个体化的肝毒性监测与管理方案。此外，印度孟买某医疗中心的回顾性分析显示，通过将利奈唑胺剂量从1200mg/日降至600mg/日，不仅降低了骨髓抑制风险，还使肝损伤发生率从41%降至18%，且未影响总体疗效。这一剂量优化策略为减少肝毒性提供了新思路。

　　特殊人群的肝毒性管理

　　特殊人群（如妊娠妇女、14岁以下儿童、老年人）因生理特点差异，肝毒性风险可能更高。目前，普托马尼在这些人群中的安全性数据有限，暂不推荐使用BPaL方案。对于必须使用普托马尼的患者，需在严密监测下调整剂量，并制定个体化的肝毒性管理方案。例如，对于老年人，建议从低剂量开始，逐步调整至治疗剂量，并加强肝功能监测频率。